Multiple Sklerose - eine medizinische Herausforderung

Die Multiple-Sklerose-Forschung der letzten Jahre hat einiges dazu beigetragen, dass die Erkrankung einen Teil ihres Schreckens eingebüßt hat. Obwohl die Ursachen der Multiplen Sklerose (MS) noch nicht gänzlich verstanden sind, gibt es eine Vielzahl neuer Medikamente, die den Patienten Hoffnungen machen. Unter einer konsequenten Immuntherapie unterscheidet sich die Lebenserwartung von Menschen mit MS offenbar nicht wesentlich von der allgemeinen Lebenserwartung der Bevölkerung.

Die MS gilt als die Krankheit mit den 1000 Gesichtern und manifestiert sich meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bis es zu einer Diagnose kommt, kann gelegentlich einige Zeit vergehen. Die Vielzahl an Symptomen, die der Erkrankung zugeordnet werden, erschwert die Diagnose. In der neurologischen Abklärung kommen spezifische Techniken zum Einsatz, um die Diagnose zu erhärten und andere Erkrankungen auszuschließen.

Die Kernspintomographie-Untersuchung (MRT) bringt bei MS Entzündungsherde zu Tage und eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) zeigt Entzündungszeichen. Bei einem ersten Krankheitsereignis, das auf eine MS hinweist, spricht man vom klinisch isolierten Syndrom (KIS). Das kann zum Beispiel eine Sehstörung, eine Gangstörung oder ein Taubheitsgefühl sein. Bei etwa 30 Prozent der Patienten beginnt die MS mit einer Sehstörung in Form von verschwommenem Sehen oder Nebelsehen, der eine Entzündung eines der beiden Sehnerven zugrunde liegen kann. Das klinisch isolierte Syndrom ist bei etwa zwei Dritteln der Patienten ein Vorbote einer MS.

Die Forschung geht davon aus, dass die MS eine Autoimmunerkrankung ist. Fehlgeleitete Abwehrzellen des Immunsystems greifen unter anderem die Zellen an, die die Isolierhülle der Nerven im Gehirn oder im Rückenmark – die so genannten Myelinzellen – bilden. Da sie ihrer Isolation beraubt sind, leiten die Nerven Informationen langsamer oder überhaupt nicht weiter. Darüber hinaus kann es zu nicht umkehrbaren Schäden an den Nervenzellbahnen kommen (Axonen).

Warum das Immunsystem die Nervenscheiden zerstört, darüber gibt es mehrere Theorien, aber noch keine Einigkeit unter den Forschern. Möglicherweise gibt es auch mehrere verschiedene Ursachen.

Neue Studienergebnisse haben zu der Empfehlung geführt, bereits im Stadium eines KIS mit der Therapie zu beginnen, weil damit weitere Ereignisse verhindert werden können (Viele Ursachen der Multiplen Sklerose). Die Symptomatik fällt in diesem Stadium noch nicht so stark auf, da das Gehirn die Schäden noch kompensieren kann. Deshalb geht es KIS-Patienten in der Regel auch zunächst viele Jahre lang sehr gut. Im Laufe der Erkrankung können jedoch autoimmunvermittelte Entzündungsreaktionen an jedem Ort im Gehirn oder Rückenmark auftreten, die schließlich zu einer Vielzahl von Symptomen führen können:

• Treten die Entzündungen vor allem in der Großhirnrinde auf, können sie sich in Form einer starken Müdigkeit, depressiven Symptomatik oder kognitiven Defiziten zeigen.
• Entzünden sich Teile des Kleinhirns können sich vor allem Gangstörungen, Koordinationsstörungen und Schwindel zeigen.
• Trifft es den Hirnstamm kommt es unter anderem zu Schluckstörungen, Sprechstörungen (verwaschenes Sprechen), Gleichgewichtstörungen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen. Lähmungen sind häufig mit einem Steifigkeitsgefühl verbunden, das durch eine Spastik entsteht: eine stete Anspannung der Muskulatur bis zu Verkrampfung.
• Entzündungen im Rückenmark können ebenfalls zu Sensibilitätsstörungen und Lähmungen führen, daneben zu Blasen- und Darmstörungen sowie sexuellen Störungen. Blasenstörungen zeigen sich meist als nicht gut kontrollierbarer Harndrang oder auch durch Probleme beim Entleeren der Blase.
• Schließlich können im zentralen Nervensystem auch Schmerzbahnen betroffen sein. Da die Entzündungen oft narbig verheilen, können die Schmerzen dauerhaft bestehen bleiben.

Nicht nur die Symptomatik, auch der Verlauf kann sich von Patient zu Patient unterscheiden. Bei über 85 Prozent der Patienten verläuft die MS zunächst schubförmig. Das heißt, dass neurologische Beeinträchtigungen in Form von plötzlichen Verschlechterungen (= Schüben) auftauchen und sich mit symptomfreien oder symptomarmen Phasen abwechseln. Anfangs bilden sich die Schübe meist komplett zurück, im späteren Verlauf nur noch teilweise.

Ohne Therapie kam es früher langfristig bei mindestens der Hälfte der Patienten zu einer stetigen Zunahme der Behinderungen (sekundär progredienter Verlauf). Dank der neuen Therapien ist der Anteil von Patienten, die im Verlauf schwere Behinderungen erleiden und nicht mehr gehfähig sind, jedoch gesunken, wie eine große Studie mit 17-jähriger Beobachtungszeit ergeben hat. Dort waren es nur noch 18 Prozent, die eine sekundär progrediente MS entwickelten.

Bei einem kleineren Teil der Patienten – etwa zehn bis 15 Prozent – verläuft die Erkrankung von Anfang an ohne Schübe, stattdessen nehmen die Symptome stetig und schleichend zu (primär progredienter Verlauf). Viele dieser Patienten leiden unter einer spastischen Gangstörung, die sich über die Jahre verschlechtert. Diese Verlaufsform trifft häufiger Patienten, bei denen die Erkrankung erst nach dem 40. Lebensjahr beginnt.

MS ist nicht heilbar, aber es stehen mittlerweile eine Vielzahl von Behandlungen zur Verfügung. Bei einem akuten Schub werden die Symptome mit hoch dosierten Kortisonpräparaten (Glukokortikosteroiden) bekämpft, bei ausbleibendem Erfolg mit einem Plasmaaustauschverfahren (Plasmapherese oder Immunadsorption). Um den Verlauf der Erkrankung langfristig zu beeinflussen, kommen Immuntherapeutika zum Einsatz. Dabei hat sich gezeigt, dass ein möglichst frühzeitiger Beginn der Therapie den größten Nutzen bringt – vermutlich weil viele bleibende Schäden durch Schübe verhindert werden können.

Bereits beim KIS erhalten die Patienten deshalb eines von mehreren gentechnisch hergestellten Präparaten mit dem Wirkstoff Interferon beta-1a oder Interferon beta-1b, oder sie bekommen die synthetisch hergestellte Substanz Glatirameracetat. Beide wirken modulierend auf das Immunsystem und reduzieren die Schubrate um etwa 30 Prozent.

Wurde bereits eine definitive schubförmige MS diagnostiziert, kommen gemäß der aktuellen Leitlinie im Stufenschema zusätzlich weitere Substanzen in Betracht: Bei milden und moderaten Verlaufsformen sind dies Dimethylfumarat und Teriflunomid, bei (hoch)aktiven Verlaufsformen Alemtuzumab, Fingolimod, und Natalizumab (siehe Kasten). Ebenfalls für die Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität steht seit Ende 2017 Cladribin zur Verfügung, das als Tablette eingenommen wird. Und als erstes Mittel zur Behandlung der progredienten MS wurde im Januar 2018 in Europa der Antikörper Ocrelizumab zugelassen.

Neben der Regulierung des Immunsystems ist auch die Therapie der Symptome Teil der Behandlung, beispielsweise von Depressionen. „Die MS-Forschung hat in den letzten Jahre Fortschritte in allen Bereichen gemacht: immuntherapeutisch und symptomtherapeutisch. Zum Beispiel hat sich die Therapie der Spastik dramatisch verbessert – Cannabinoide werden hierfür untersucht und zeigen Wirkung“, so Dr. Dieter Pöhlau, stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG).

Für einen MS-Patienten ist der Umgang mit der Ungewissheit eine große Herausforderung Niemand kann ihm genau sagen, wie seine Krankheit verlaufen wird. Nach den ersten Symptomen kann es Jahre bis zum nächsten Schub dauern. „Die psychischen Auswirkungen der MS sind nicht zu unterschätzen. Egal wie gut der Patient eingestellt ist, wenn er nur ängstlich zu Hause sitzt und Angst vor dem nächsten Schub hat, ist die Lebensqualität trotzdem schlecht. Wir haben bei der DMSG ein Konzept für Coping-Trainings erstellt, aber die werden noch nicht flächendeckend angeboten“, sagt Pöhlau.

Darüber hinaus wird intensiv an der Vorhersagbarkeit des Verlaufs einer MS gearbeitet, weiß Prof. Dr. Reinhard Hohlfeld, Direktor am Institut für klinische Neuroimmunologie der Ludwig-Maximilians-Universität München: „Das Ziel der aktuellen Forschung ist es, neben der Entwicklung weiterer Therapien, dass man für den individuellen Patienten den Verlauf besser vorhersagen kann. Auch gibt es bis heute keine harten Kriterien, mit denen sich das Ansprechen auf die Therapie vorhersagen lässt. Man würde sich zum Beispiel immunologische Marker oder Kriterien für das Kernspin wünschen, mit denen sich die individuelle Prognose bestimmen lässt.“ Dennoch sind einige Faktoren bekannt, die eine Einschätzung ermöglichen: Je länger die MS besteht und je geringer die neurologischen Ausfälle sind, desto eher kann ein stabiler Zustand bei einem Patienten erreicht werden. Weitere Faktoren, die die Prognose positiv beeinflussen, sind ein Krankheitsbeginn mit nur einem Symptom, eine kurze Dauer der Schübe und Schübe, die sich gut zurückbilden sowie eine erhaltende Gehfähigkeit.

Zum Weiterlesen:

• Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.; URL: https://www.dmsg.de/ [29.03.2017]
• Amsel - Das Multiple Sklerose Portal; URL: http://www.amsel.de/ [29.03.2017]
• Multiple Sklerose, Rudolf Manfred Schmidt, Frank Hoffmann, Jürgen H. Faiss, Wolfgang Köhler, München 2015. Multiple Sklerose