Prof. Dr. Dr. Ghazaleh Tabatabai; Ärztliche Direktorin, Abteilung Neurologie mit Interdisziplinärem Schwerpunkt Neuroonkologie, Universitätsklinikum Tübingen: In den letzten Jahren haben wir mehr über mögliche Subgruppierungen des Glioblastoms gelernt, die auch für die Prognose relevant sind. Der Begriff Glioblastom ist vermutlich eher eine Art Überbegriff für viele auf molekularer Ebene verschiedene Einzelerkrankungen.

Diese molekulare Vielfalt, die sich aus Forschungsarbeiten ergibt, spiegelt sich jedoch noch nicht in vollem Umfang im Klinikalltag wider. Somit lassen sich noch nicht alle Unterschiede zwischen den Einzelerkrankungen, die man im Labor gefunden hat, auch in den klinischen Alltag übersetzen. Wir haben aber bereits sehr viel mehr darüber verstanden und es gibt durchaus molekulare Veränderungen, die relevant für die Prognose sind. Diese haben sich auch im klinischen Alltag als sogenannte Biomarker durchgesetzt.

Ein Beispiel dafür ist der MGMT Status. Das ist eine Veränderung, bei der man im klinischen Alltag nach der sogenannten Promoterregion dieses Gens schaut. Diese Region kann im methylierten oder unmethylierten Zustand vorliegen. Sie ist also entweder mit einem chemischen Angängsel, einer sogenannten Methylgruppe, versehen oder nicht. Das wirkt sich darauf aus, wie aktiv dieses Gen ist.

Diese Information findet sich dann auch in den Arztbriefen wieder. Patienten mit einem methylierten MGMT Promoter haben eine bessere Prognose als Patienten mit einem unmethyliertem MGMT Promoter. Gleichzeitig wissen wir auch, dass die derzeitige leitliniengerechte Standardtherapie für das Glioblastom für Patienten mit einem methyliertem MGMT Promoter eine bessere Wirksamkeit hat als bei Patienten mit einem unmethyliertem MGMT Promoter. Rund ein Viertel bis ein Drittel der Patienten weisen methyliertes MGMT auf. Es ist also seltener als unmethyliertes.

Ein weiteres Beispiel für ein relevantes Prognosemerkmal ist das Alter des Patienten. Ältere Patienten haben eine schlechtere Prognose als jüngere Patienten. Dabei zieht man das biologische Alter heran und die Grenze liegt aus den bisherigen Erfahrungen aus klinischen Studien derzeit bei etwa 65 bis 70 Jahren. Somit werden Glioblastompatienten, die älter als etwa 65 Jahre sind, als „ältere Patienten“ eingestuft. Für die Wahl der leitlinengerechten Behandlung werden somit über und unter 65-jährige unterschieden. Jedoch können im klinischen Gesamtkontext auch fitte 65-jährige der jüngeren Gruppe zugeordnet werden. Das ist eine gemeinsame Entscheidung in der Tumorkonferenz. Bei älteren Patienten wird zum Beispiel die Dauer der Strahlentherapie im Vergleich zu den jüngeren Patienten etwas reduziert. Wir sprechen von hypofraktionierter Strahlentherapie. Dies beruht auf Auswertungen von klinischen Studien, die ergeben haben, dass diese Vorgehensweise bei älteren Patienten eine gleiche Wirksamkeit zeigt. Dadurch kann die Behandlungsdauer älterer Patienten verkürzt und somit die Belastung geringer gehalten werden.

Ein drittes Unterteilungsmerkmal war bisher die sogenannte IDH1 Mutation. IDH1 ist ebenfalls ein molekularer Marker, der im klinischen Alltag seit 2016 Anwendung findet. Dies ist zurückzuführen auf Forschungsarbeiten, in denen IDH1 Mutationen in vielen Gliomen entdeckt wurden, aber auch in anderen Gehirntumoren. Zur Überraschung der Forscher hatten Patienten mit einer IDH1 Mutation eine bessere Prognose als Patienten ohne diese Mutation. Ein IDH1-mutiertes Glioblastom ist demnach eine Erkrankung mit einer besseren Prognose als das IDH1 Wildtyp-Glioblastom.

Die Diagnose eines IDH1-mutierten Glioblastoms wird es zukünftig jedoch nicht mehr geben, da die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die die diagnostischen Kriterien vorgibt, die Diagnosekriterien für alle Tumoren des Nervensystems komplett überarbeitet hat und demnächst veröffentlichen wird. Die Überarbeitung der WHO-Klassifikation und der Verzicht auf die Diagnose eines IDH1-mutierten Glioblastoms beruht auf Forschungsergebnissen, die zeigen, dass das IDH1-mutierte Glioblastom sich sehr stark vom IDH1-Wildtyp-Glioblastom unterscheidet, so dass man es eher nicht als Glioblastom bezeichnen sollte. Jene Glioblastome, die bisher IDH1-mutiertes Glioblastom genannt wurden, heißen zukünftig IDH1-mutiertes Astrozytom Grad 4.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass MGMT, das Alter und IDH1 in den letzten Jahren ganz handfeste Biomarker in der klinischen Routine waren, um Glioblastome prognostisch zu unterscheiden. Derzeit sind wir – aufbauend auf den Erfahrungen zahlreicher Studien – dabei, weitere molekulare Subgruppen zu definieren, die sich prognostisch und auch therapeutisch im klinischen Alltag nutzen lassen. Therapeutisch würde das bedeuten, das Behandlungskonzept passgenau auf den nachgewiesenen molekularen Marker abzustimmen. Ob so eine Biomarker-basierte zielgerichtete Therapiestrategie dann besser ist als die bisherige Therapie, muss in klinischen Studien geklärt werden. Diese Frage werden wir voraussichtlich in einigen Jahren beantworten können. Die klinischen Studien dazu laufen im Moment.

Abschließend kann ich die Leserfrage also mit „Ja“ beantworten. In der klinischen Routine sind sicherlich noch nicht alle neuen Forschungsergebnisse angekommen, aber bisherige Ergebnisse lassen darauf hoffen, dass wir weitere prognostisch relevante Subgruppen bei den Glioblastomen bilden können. Dadurch lässt sich dann auch die Behandlung für den einzelnen Patienten spezifizieren und verbessern.

Aufgezeichnet von Stefanie Flunkert