Kopf in der Klemme

Manchmal wacht Vera Mandel (Name geändert) schon morgens mit einem bohrenden Schmerz im Schädel auf. Seit zehn Jahren peinigt sie der Kopfschmerz, fast jeden Tag. Abends ist er so schlimm, dass sie sich oft nicht um ihren Sohn kümmern kann. Jahrelang wanderte sie von Arzt zu Arzt, durchlief zahlreiche Untersuchungen, bekam Medikamente. Die Schmerzen aber wurden schlimmer. Ihre Arbeit in einer Tischlerei musste Vera Mandel aufgeben. Ihr Geld verdient sie nun als Hausmeisterin, hier kann sie flexibler arbeiten und die Pflichten auch mal einen Tag aufschieben. Doch gebessert hat sich ihre Situation dadurch nur wenig. Darum hat die junge Frau nun einen Termin in der Kopfschmerzambulanz der Berliner Charité.

Etwa 50 Millionen Menschen in Deutschland plagt hin und wieder ein Brummschädel. Manchmal hängt einem nur die durchzechte Nacht oder der stundenlange Chat am Computer an. Patienten mit besonders schweren Kopfschmerzen aber ergeht es oft so wie Vera Mandel. „Die meisten unserer Patienten haben jahrelang Kopfschmerzen und meist eine Odyssee an Arztbesuchen hinter sich“, sagt der Neurologe Lars Neeb. Er ist einer von fünf Ärzten der Kopfschmerzambulanz an der Charité. In Deutschland gibt es zwanzig solcher Einrichtungen, die an Universitätskliniken angesiedelt sind und sich auf die Behandlung besonders schwerer oder chronischer Brummschädel spezialisiert haben. Neben Neurologen und Radiologen arbeiten oft auch Psychologen in den Stationen. Etwa tausend Patienten erscheinen jedes Jahr alleine in Berlin. „Wir haben den Luxus, dass wir mehr Zeit haben als niedergelassene Ärzte – für einen neuen Patienten bis zu eine Stunde“, erklärt Neeb. Davon profitiert nun auch Vera Mandel.

„Wie äußern sich denn Ihre Kopfschmerzen?“, fragt Neeb, nachdem die junge Frau vor ihm Platz genommen hat. Mandel schiebt die gespreizte Hand von der Stirn bis an die Krempe der schwarzen Mütze. „Durch ein Ziehen von der Stirn bis hier hinten“, sagt sie. Dumpf sei der Schmerz, meist beginne er morgens und steigere sich im Verlauf des Tages. „Ein typischer Spannungskopfschmerz“, vermutet Neeb. Diese Form des Kopfschmerzes drückt oder beengt den gesamten Schädel und verstärkt sich nicht beim Bewegen.

Zusätzlich peinigen Mandel aber ein bis zwei Mal wöchentlich schwere Migräne-​Attacken. Diese zweite Kopfschmerzform setzt sich auf ihren Spannungskopfschmerz. Die Migräne-​Episoden kündigen sich fast immer mit Sehstörungen an, der so genannten Migräne-​Aura: Mandel nimmt dann das linke Gesichtsfeld nur noch verschwommen wahr. Vor dem linken Auge beginnt es zu flimmern. Dann pflanzt sich ein bohrender Schmerz von der linken Schläfe über den gesamten Schädel bis in den Schultergürtel und den Nacken fort. „Der ganze Kopf ist, als würde er explodieren“, sagt sie. Zugleich muss sich Mandel erbrechen. Jedes Mal. Typisch für Migräne, wie Neeb weiß.

Früher vermutete man, dass sich bei Kopfweh böse Geister im Schädel niedergelassen haben, die über ein Loch ausgetrieben werden müssen. Heute listet die Fachgesellschaft „International Headache Society“ 220 Kopfschmerz-​Arten auf, die anhand der Symptome unterschieden werden. Migräné und Spannungskopfschmerz, die Vera Mandel peinigen, gehören zusammen mit dem Clusterkopfschmerz zu den häufigsten Formen (siehe Info-​Box). Sie gelten als so genannte primäre Kopfschmerzen: Primär deshalb, weil sich für sie keine organische Ursache finden lässt. Das ist bei mehr als 90 Prozent der Kopfschmerzen der Fall. Dem gegenüber stehen sekundäre Kopfschmerzen. Sie treten als Folge eines äußeren Reizes oder einer Krankheit auf, etwa einer Hirnhautentzündung oder einem Blutgerinnsel in einer Hirnvene. Doch auch Schlafmangel oder Stoffwechselstörungen können die Pein im Kopf auslösen. Manchmal zieht auch ein Unfall so genannte posttraumatische Kopfschmerzen nach sich.

Der wichtigste Auslöser für sekundäre Kopfschmerzen sind allerdings – paradox, aber wahr – Medikamente, vor allem Schmerzmittel. Diese späte Rache der Arzneien überkommt Kopfschmerzgeplagte nach Jahren des mitunter eigenmächtigen und unsachgemäßen Pillen-​Konsums. Nur ein stationärer oder ambulanter Entzug kann dann noch helfen.

Welche Ursachen hinter dem Kopfschmerz von Vera Mandel stecken, ergründet der Neurologe Neeb mit einer gründlichen Befragung. Dass er die immer gleichen Fragen stellt, stört ihn nicht. Im Gegenteil: Ihn reizt gerade, dass für die Diagnose oft kein Labor und kein Apparat notwendig sind. Und so gehen Neeb und Mandel nun Schritt für Schritt die Fragen durch: Wie schlafen Sie? Jetzt wieder gut, seit der Kleine durchschläft. Wie oft nehmen Sie Schmerzmittel? Ich versuche, sie nur zwei Mal pro Woche zu nehmen. Schaffen Sie das? Mit viel Ruhe, ja. Ich habe gemerkt, wenn ich sie häufiger nehme, dass dann der Schmerz wieder eintritt.

Neeb macht sich eine Notiz. Er sieht ein erhöhtes Risiko für einen medikamentenverursachten Kopfschmerz bei Vera Mandel. Mit zwei bis drei Tabletten pro Woche hält sie sich knapp unter dem empfohlenen Limit, maximal zehn Tage im Monat Schmerzmittel zu schlucken.

Dann rät der Neurologe zu einer MRT-​Aufnahme des Kopfes, beschwichtigt aber sogleich: „Mit 99,9-prozentiger Wahrscheinlichkeit wird da nichts sein.“ Viele Patienten hätten Angst, dass sie unter einem Hirntumor leiden. Die Furcht sei meistens unbegründet, denn ein Geschwür äußert sich selten nur mit Kopfschmerzen. Fast immer treten andere, gravierendere Symptome auf – zum Beispiel eine Lähmung, Taubheit oder Sehstörungen.

Migräne, Spannungs– oder Clusterkopfschmerz hingegen geben sich im Hirnscan nicht zu erkennen. Bei diesen Kopfschmerztypen sind lediglich unspezifisch schmerzverarbeitende Strukturen wie die Inselrinden, der Thalamus und das Cingulum stärker durchblutet. Einen Hinweis auf die Erkrankungen würden nur spezielle wissenschaftliche Techniken, zum Beispiel die funktionelle Kernspintomografie beim Vergleich mehrerer Aufnahmen liefern: Vor einer Migräneattacke sind nämlich die Nervenzellen im Trigeminussystem signifikant aktiver als sonst und wesentlich aktiver als bei Gesunden, beschrieb die Psychologin Anne Stankewitz vom Universitätsklinikum Hamburg-​Eppendorf im Februar 2011 im Journal of Neuroscience. Das Trigeminussystem steuert die Schmerzempfindung von Gesicht und Kopf.

Nach der Befragung geht es an die körperliche Untersuchung: Sind die Muskeln verspannt? Neeb tastet Schulter– und Nackenmuskulatur seiner Patientin ab. Einige Mediziner gehen davon aus, dass Spannungskopfschmerzen aus einer Verspannung der umliegenden Muskulatur entstehen. Das ist jedoch umstritten. Neeb hält es für wahrscheinlicher, dass die Anspannung eine Folge des permanenten Brummschädels ist. Neeb hält nun seine Hand an verschiedene Positionen am Rand des Gesichtsfeldes seiner Patientin. Kein Problem, Vera Mandel sieht sie. Anschließend läuft sie mit geschlossenen Augen auf einer imaginären Linie durch den Raum. Auch der Gleichgewichtssinn lässt sie nicht im Stich. Es sind klassische neurologische Tests, mit denen der Arzt grundlegende Erkrankungen des Klein– und Großhirns ausschließen will, die manchmal Kopfschmerz mit sich bringen. Bei Mandel vermutet Neeb wegen der guten Testergebnisse nichts dergleichen.

Viele Patienten mit Kopfschmerzen wünschen sich nichts sehnlicher als frei von Leid zu leben. Doch Neeb stellt gegenüber Mandel klar: „Es gibt kein Medikament, das ihren Kopfschmerz vollständig heilt.“ Arzneien, erklärt er, können nur die Symptome lindern.

Die Entwicklung der Wirkstoffklasse der Triptane vor über fünfzehn Jahren brachte immerhin einen Sprung in der Behandlung von akuter Migräne und Clusterkopfschmerzen. Die Substanzen besetzen eine Bindungsstelle für den Neurotransmitter Serotonin auf den Nervenzellen im Gehirn, wodurch die Ausschüttung des Botenstoffs Calcitonin Gene-​Related Peptide, kurz: CGRP unterdrückt wird. CGRP weitet die Gefäße im Gehirn und ist ein Schlüsselmolekül für die Übertragung von Schmerz. Heute gibt es sieben verschiedene Triptane, auf die Patienten individuell unterschiedlich ansprechen. Doch die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen nur die Kosten für den preiswertesten Wirkstoff Sumatriptan. Neeb rät Mandel zu einem migränespezifischen Nasenspray mit dieser Substanz, zumal sie Tabletten bei Übelkeit erbricht.

„Mit dem Spannungskopfschmerz ist es schwieriger, weil er bei Ihnen bereits chronisch geworden ist“, erläutert Neeb. „Ihr Gehirn hat ein Schmerzgedächtnis entwickelt. Es empfindet einen Schmerz, für den es keine direkte Ursache gibt.“ Nur eine Kombination aus Medikamenten, meist Antidepressiva, und ergänzende Maßnahmen wie Entspannungstechniken und Ausdauersport können die Intensität und Häufigkeit dieses Schmerzes langfristig senken. Neeb rät seiner Patientin, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson auszuprobieren, bei der Muskeln im Wechsel angespannt und gelockert werden. Am Ende sorgt dies für eine Entspannung des gesamten Körpers. Der Kopfschmerz lässt nach. Das Training hat nur einen Nachteil: „Die Patienten sind dafür immer etwas schwer zu motivieren“, sagt Neeb, „wenn es keinen Spaß macht, bringt es nichts“. Er empfiehlt darum auch andere Entspannungstrainings wie Yoga oder Autogenes Training.

Auch Ausdauersport lindert nachweislich Spannungskopfschmerz. Er dämpfte in sechs von elf Studien auch eine Migräne. Zuletzt bestätigte dies eine im Dezember 2011 veröffentlichte Studie des Universitätsklinikums Kiel, in der Patienten drei Mal wöchentlich walken und joggen mussten. Mandel ging einst regelmäßig schwimmen. Diese Tradition, empfiehlt Neeb, sollte sie wieder aufleben lassen.

Von alternativen Therapien gegen den Kopfschmerz hält Lars Neeb nichts. Im Internet kursieren unzählige Kuren mit oft haltlosen Versprechen, schimpft er. „Unethisch“, sei das: „Die Patienten klammern sich an jeden Strohhalm. Die kaufen sich ein Magnetfeldbett oder machen irgendwelche unseriösen Therapien. Dabei wird ihnen das Geld aus der Tasche gezogen.“ Auch die Homöopathie habe sich in keiner einzigen aussagekräftigen Studie als wirksam erwiesen. „Patienten kritisieren oft, dass wir vornehmlich auf Medikamente setzen. Aber wir empfehlen eben nur Therapien, deren Wirksamkeit belegt ist“, sagt der Neurologe. Wer dennoch nicht-​medikamentöse Methoden bevorzuge, dem rät er zur Akupunktur. Diese erwies sich in zwei Dutzend Studien an mehr als 6.700 Patienten als mindestens ebenso wirksam wie Arzneien. „Das Problem ist nur, dass Sie die Akupunktur meist selbst bezahlen müssen“, sagt er. Krankenkassen kommen nur selten für die Behandlung auf.

Vera Mandel will die Vorschläge des Arztes nun erst einmal ausprobieren. Um zu prüfen, ob sie Früchte tragen, soll sie fortan in einen Kalender eintragen, wann sie Schmerzen hat, wie stark diese sind und welche Arzneien sie nimmt. Neeb ist zuversichtlich: „Es kann sein, dass man das eine oder andere Medikament noch einmal wechseln muss. Aber es wird ihr bald besser gehen.“

zum Weiterlesen:

• Therapieempfehlungen der Deutschen Migräné– und Kopfschmerzgesellschaft; URL: http://​www​.dmkg​.de/​t​h​e​r​a​p​i​e​-​e​m​p​f​e​h​l​ungen [Stand: 2011]; zur Webseite.
• Informationen der Migräneliga Deutschland; URL: http://​www​.migraeneliga​-deutsch​land​.de/ [Stand: 17.01.2013]; zur Webseite.
• Darabaneanu, S. et al.: Aerobic Exercise as a Therapy Option for Migraine: A Pilot Study. International Journal of Sports Medicine. 2011; 32(6):455 – 460 (zum Abstract).
• Stankewitz, A et al: Trigeminal Nociceptive Transmission in Migraineurs Predicts Migraine Attacks. The Journal of Neuroscience.2011; 31(6):1937 – 1943 (zum Abstract).